Bulletin d'inscription

BULLETIN D'NSCRIPTION

 

A retourner à MAES Etienne                    inscription cross 2010.pdf

71, Rue Communale 62142 COLEMBERT

Tél. : 03.21.83.99.87

Avant le 29 décembre 2009

 

NOM : ………………………………………………………………………………………….

 

PRENOM : ………………………………………………………SEXE :……………

 

MAIL: ………………………………………………………………………………………….

 

DATE DE NAISSANCE : …………………………………………………………

 

ADRESSE : …………………………………………………………………………………..

 

CODE POSTAL : ……………………VILLE : …………………………………

 

CLUB : ……………………………… N° LICENCE :………………………………

 

Je joins la photocopie de ma licence sportive si je suis licencié ou un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an si je ne suis pas licencié.

 

Fait à : ……………………………………… Le ……………………………………..

 

(Signature OBLIGATOIRE )

 

 

  • Seules les inscriptions accompagnées du règlement seront enregistrées.

 

 

 

Dernière mise à jour de cette page le 24/10/2009

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