Bulletin d'inscription

BULLETIN D'NSCRIPTION

A retourner à MAES Etienne                    inscription cross 2011.pdf

71, Rue Communale 62142 COLEMBERT

Tél. : 03.21.83.99.87

Avant le 3 janvier 2010

NOM : ………………………………………………………………………………………….

PRENOM : ………………………………………………………SEXE :……………

MAIL: ………………………………………………………………………………………….

DATE DE NAISSANCE : …………………………………………………………

ADRESSE : …………………………………………………………………………………..

CODE POSTAL : ……………………VILLE : …………………………………

CLUB : ……………………………… N° LICENCE :………………………………

Je joins la photocopie de ma licence sportive si je suis licencié ou un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an si je ne suis pas licencié.

Fait à : ……………………………………… Le ……………………………………..

(Signature OBLIGATOIRE )

• Seules les inscriptions accompagnées du règlement seront enregistrées.